2023年5月6日，四川省衛(wèi)生健康委印發(fā)了《四川省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2023年版)》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》)，現(xiàn)對(duì)有關(guān)要點(diǎn)解讀如下。

　　一、起草背景

　　2022年12月6日國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2022年版)》及其實(shí)施細(xì)則。為持續(xù)做好醫(yī)院評(píng)審工作，保障醫(yī)院評(píng)審工作與現(xiàn)行管理政策的一致性，充分發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審工作在推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平等方面的作用，我委結(jié)合實(shí)際，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，周期全程追蹤”的原則，制定了《實(shí)施細(xì)則》，適用于四川省三級(jí)綜合醫(yī)院，不含中國(guó)人民解放軍、武裝警察部隊(duì)在川醫(yī)院。

　　二、主要內(nèi)容

　　《實(shí)施細(xì)則》共設(shè)置3部分8章109節(jié)705條，較2021年版增加了26節(jié)115條。

　　(一)第一部分前置要求。維持原有4節(jié)30條設(shè)置，對(duì)綜合管理部分內(nèi)容進(jìn)行修訂。

　　一是將縣醫(yī)院服務(wù)能力要求由“縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估結(jié)果，二級(jí)縣級(jí)醫(yī)院未達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)縣級(jí)醫(yī)院未達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)”，修訂為“最新一次縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估結(jié)果未達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)以上，非民族自治地區(qū)申請(qǐng)晉升三級(jí)甲等的縣醫(yī)院未達(dá)到良好以上?！倍菍⒐⑨t(yī)院績(jī)效考核要求由“參加評(píng)審前連續(xù)兩年國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)等級(jí)未達(dá)到B級(jí)”，修訂為“最新一次國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核未達(dá)到B級(jí)以上(民族自治地區(qū)未達(dá)到C++級(jí)以上)，其中，申請(qǐng)晉升三級(jí)甲等的，最新一次省級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核未進(jìn)入省考排名前70%(民族自治地區(qū)未進(jìn)入前75%);申請(qǐng)晉升三級(jí)乙等的，最新一次省級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核未進(jìn)入省考排名前80%(民族自治地區(qū)未進(jìn)入前85%)”。

　　(二)第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。根據(jù)國(guó)家重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)或技術(shù)質(zhì)控指標(biāo)的調(diào)整，納入相關(guān)指標(biāo)，由原5章55節(jié)377條修訂為5章81節(jié)490條，設(shè)置總分600分，此部分依托“四川省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)”，采集數(shù)據(jù)進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。

　　一是第一章主要修訂了麻醉專(zhuān)業(yè)、超聲診斷專(zhuān)業(yè)、臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)、病案管理等資源配置和運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)。二是第二章主要根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的“年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)”進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。三是第三章新增病案管理、心血管系統(tǒng)疾病、超聲診斷、康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床營(yíng)養(yǎng)等5個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)，修訂麻醉、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等2個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)。四是第四章刪除部分病種“手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率”考核指標(biāo)。五是第五章根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　(三)第三部分現(xiàn)場(chǎng)檢查。根據(jù)國(guó)家新的政策要求，對(duì)相關(guān)條款進(jìn)行了細(xì)化，由183條757款修訂為185條780款，總分為400分，用于評(píng)審專(zhuān)家實(shí)地評(píng)審。

　　一是由原22個(gè)可選項(xiàng)條款調(diào)整為8個(gè)條款。二是新增檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)院安全秩序管理、方便老年人就醫(yī)、廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則等相關(guān)條款。三是修訂細(xì)化了醫(yī)院管理、公共衛(wèi)生等評(píng)審要點(diǎn)和評(píng)分方法。

　　三、判定規(guī)則

　　評(píng)審從三個(gè)部分依次進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)審過(guò)程中任意一個(gè)環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)為“不合格”，則不進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。

　　一是采取“不計(jì)總分、第二、三部分結(jié)合”的方式，判定相應(yīng)等次必須同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件：甲等，第二部分不低于85%、第三部分不低于90%;乙等，第二、三部分均不低于80%;民族自治地區(qū)醫(yī)院第二、三部分合格標(biāo)準(zhǔn)各降低10個(gè)百分點(diǎn)。

　　二是醫(yī)院前置要求不合格，則延期一年評(píng)審，延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。其中，申請(qǐng)晉升三級(jí)乙等評(píng)審的，如前置要求不合格，則兩年內(nèi)不得申請(qǐng)?jiān)u審。延期期滿，前置要求合格的醫(yī)院按原等次申請(qǐng)?jiān)u審;前置要求仍不合格的，繼續(xù)延期，直至前置要求全部合格。

　　三是現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，對(duì)第一部分和第二部分疑似數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核。發(fā)現(xiàn)第一部分不屬實(shí)，則停止評(píng)審，評(píng)定為不合格。發(fā)現(xiàn)第二部分?jǐn)?shù)據(jù)5項(xiàng)以內(nèi)不屬實(shí)，則根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)核查數(shù)據(jù)對(duì)第二部分重新進(jìn)行評(píng)審;發(fā)現(xiàn)第二部分?jǐn)?shù)據(jù)5項(xiàng)及以上不屬實(shí)，則停止評(píng)審，評(píng)定為不合格。

　　四是第二部分或第三部分不合格，評(píng)審結(jié)果判定為“不合格”，予“黃牌”警告，限期整改一年后再次評(píng)審;再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格，不合格的予“紅牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申請(qǐng)晉升三級(jí)乙等評(píng)審的，如評(píng)審結(jié)論不合格，則兩年內(nèi)不得申請(qǐng)?jiān)u審。

　　(相關(guān)鏈接：四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《四川省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》的通知）